子供の膀胱尿管逆流について

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医療

膀胱尿管逆流は、膀胱から尿管、通常は腎臓への尿の戻りの事を言います。

低圧逆流は膀胱がいっぱいになると、発生する膀胱尿管逆流になってしまいます。

高圧逆流は、排尿中に発生する膀胱尿管逆流です。

逆流は、膀胱を満たしている間、排尿中または両方の状況で発生する可能性があります。

腎杯、骨盤、尿管の膀胱外の平滑筋は、蠕動運動を提供する、らせん状の繊維で構成されています。

尿管は膀胱の壁を1〜2 cm斜め方向に通過しますが、繊維の方向は縦方向に向くため、この領域での尿管の蠕動が妨げられます。

三角形は、尿管の2つの口と膀胱の首によって形成される三角形の解剖学的構造です。

これは、尿管を囲む縦の平滑筋の外層です。

この膜は膀胱の壁を通過します。

層が膀胱の内腔を貫通した後、繊維は分岐し反対側の尿管の繊維と接続し、深い三角形の層が形成されます。

膀胱内(膜内)尿管の長さが短すぎると、逆流が発生します。

通常、尿管はより外側にあります。

膀胱尿管逆流の発生には多くの理由があります。

最も一般的なのは、一次逆流です。

これは先天性疾患であると考えられています。

尿管の原基がオオカミ(中腎)管の泌尿生殖器洞の非常に近くにある場合、周囲の間葉組織が十分に形成されず、逆流を防ぐことができます。

排尿中の高圧により逆流が発生することもあります。

これは、後部尿道に弁があり、場合によっては神経因性膀胱および排尿筋括約筋機能不全を伴う場合に発生します。

さらに、逆流は、尿路が2倍になると発生する可能性があり、腎臓は2つの尿管から排出されます。

異所性尿管瘤の小児では、壁内尿管の異常な発達が起こり、逆流を引き起こすことがあります。

口が膀胱頸部にある異所性尿管の小児では、尿管の上部への逆流が観察されます。

逆流は膀胱の手術後にも起こります。

たとえば、手術中に膀胱の三角形が切開されると、口の収縮につながり、逆流が発生することがあります。

壁内尿管の長さと尿管の口の直径の通常の比率は2.5:1です。

この比率が低い場合、逆流が発生します。

膀胱尿管逆流の有病率は非常に高く、100分の1です。

二次逆流は、逆流の出現につながる解剖学的または臨床的原因によって引き起こされる状態です。

例を挙げると、膀胱の基部を伸ばした結果として逆流が起こる尿管瘤、後部尿道の弁の存在、および神経原性膀胱です。

膀胱尿管逆流は、直接または尿路感染症との組み合わせで、逆流腎症と呼ばれる腎障害を引き起こす可能性があります。

細菌が逆流時に発生する腎盂と腎実質まで上昇すると、いくつかのメカニズムに従って腎障害が発症する可能性があります。

  1. 細菌はエンドトキシンを産生する可能性があり、これは尿細管に直接影響します。
  2. 細菌の領域での顆粒球の凝集を促進し、局所的な腎虚血の形成を伴う毛細血管の閉塞につながります。虚血では、嫌気性代謝のメカニズムに従って、プリンが消費されます。その後の灌流により、残りのヒポキサンチンはキサンチンに代謝され、キサンチンオキシダーゼの存在下で尿酸とスーパーオキシドに変換されます。スーパーオキシドは、過酸化物とヒドロキシルラジカルに変換することができます。どちらも細胞の損傷を引き起こす可能性があります。実験では、このような虚血性損傷は、アロプリノールの投与によって防止されます。アロプリノールは、キサンチンオキシダーゼを遮断し、その後の灌流中の有毒な酸素ラジカルの形成を防止します。
  3. 炎症反応の間、エンドトキシンは補体の活性化を引き起こし、走化性による食作用を引き起こします。食作用の呼吸促進は、過酸化物およびヒドロキシルラジカルの形成を伴うスーパーオキシドの放出を促進する。すべての体組織にはスーパーオキシドジスムターゼが含まれており、これは通常酸素の存在下で発生するスーパーオキシドをすばやく破壊します。しかし、尿にはスーパーオキシドジスムターゼが含まれていないため、ラジカルが尿細管に自由に影響を与えることができます。さらに、食作用中に放出されるリソソーム酵素も、尿細管の損傷につながる可能性があります。
知っておくことが重要です

尿路感染症の子供のおよそ50%が逆流しています。尿路感染症の男の子と女の子の逆流の発生率は同じです。一次逆流は黒人の子供ではあまり一般的ではありません。

腎盂腎炎(すなわち、尿路感染症(UTI)および熱性体温)のある子供、UTIのあるすべての男の子、UTIのある5歳未満のすべての女の子、膀胱炎の2回以上のエピソードがある5歳以上のすべての女の子が対象です。

逆流は通常、真菌性膀胱尿道造影(MCUG)によって検出されます。

この研究はこのように行われます

研究がどのように行われるかと言ったら、膀胱が拡張され、カテーテルを通して造影剤で満たされ、膀胱と腎臓の状態は、充満中と排尿中に検査されます。

男児では、尿道の異常の可能性(たとえば、後部尿道の弁)を特定する必要があるため、この研究は透視検査によって行われます。

女の子では、MCSGは膀胱が充満するときにX線写真を連続して取得することと、透視法の両方で実行できます。

逆流を診断する別の方法は、核(放射性核種とも呼ばれる)膀胱造影を行うことです。

その実施中に、放射性核種を含む溶液が膀胱に注入され、いっぱいになると、また排尿中に、膀胱と腎臓がガンマカメラを使用して検査されます。

この研究では、画像のディテールは大幅に少なくなっていますが、生殖腺への放射線被ばくが少なくなっています。

長年にわたり、度による膀胱尿管逆流のさまざまな分類が使用されてきました。

このシステムは、子供の逆流に関する国際研究の間に開発され、国際システムと呼ばれています。

細分化

グレードI:造影剤が尿管を満たしますが、腎盂には入りません。

グレードII:造影剤が腎盂を満たしますが、腹部システムを拡張しません。

グレードIII:腹部システムがいっぱいで、尿管または骨盤が拡張していますが、がくの輪郭は変形していません。

グレードIV:拡大した尿管はやや曲がりくねっており、がくはかなり平らになっています。

グレードV:目に見える乳頭状の印象なしに腹部全体が大幅に拡張され、尿管の大きな曲率が決定されます。

度による逆流の国際分類は、MCSを実施したときに得られた結果に基づいています。

逆流の等級付けは、逆流の自然消失の可能性を予測する重要な予後の兆候を反映しています。

さらに、X線撮影MSCGは膀胱のいくつかの形成を決定することを可能にします。

これは逆流の出現の素因となり得る要因です。

たとえば、上部尿路の倍増、尿管周囲憩室、尿管の異所性の位置。少女のMCSGを使用すると、排尿障害の兆候や腎臓内逆流を検出できます。

MCUG(放射線)の主な欠点は、放射線量が多いことです。放射性製剤を用いた膀胱造影時の生殖腺への放射線負荷は、標準的な放射線MCUでの放射線負荷のわずか1〜2%です。

現在、ほとんどの場合、MCSGは最初の診断時に行われ、核膀胱造影はその後の観察中に行われます。

一次逆流の子供のわずか25%が水腎症を患っています。

これは超音波で検出される最も典型的な兆候です。

したがって、子供が逆流しているかどうかを判断するには、MCSGを実行する必要があります。

腎内逆流は、排尿中の腎実質への尿の逆流です。

腎内逆流の感染がある場合、腎臓の炎症が発症します。

原則として、腎内逆流は、腎臓の極の領域にある複雑な乳頭で発生します。

ほとんどの乳頭は凸型の形状をしていますが、収集された細管は、斜め方向に伸びる細長い溝の形で集まっています。

凹状乳頭または扁平乳頭では、尿細管が直角に開き、逆流を引き起こします。

ほとんどの場合、逆流は人生の最初の年に腎障害を引き起こしますが、これはどの年齢でも起こります。

無菌逆流は腎臓を損傷しないと考えられています。

ただし、排尿時の高圧逆流、たとえば、後部尿道弁、神経因性膀胱、または排尿筋括約筋機能不全のある少年では、感染がなくても腎障害が発生する可能性があります。

グレードVの逆流の症例の約85%、グレードIVの子どもの50%、グレードIIIの30%、グレードIIの15%、およびグレードIの5-10%が腎臓の瘢痕を発症します。

したがって、瘢痕性しわは、逆流の程度が高い患者にとってより特徴的です。

腎臓のしわの主な合併症は、しわのある腎臓を持つ子供の約10%に発生する高血圧症と、末期を含む慢性腎不全です。

RansleyとRisdonの「ビッグバン」理論によれば、膀胱尿管逆流症の子供の尿路感染症の初期発生では、感染した尿が腎内逆流が発生する腎臓の部分に入ります。

これにより、固定瘢痕が形成され、この領域での腎臓のさらなる成長が妨げられます。

腎臓の一部の瘢痕形成は、この現象がまだ観察されていない領域で腎内逆流を可能にするのに十分な、隣接する乳頭の伸展につながる可能性があることが現在確立されています。

結局、腎臓の進行性瘢痕が発達します。

逆流は兄弟の約30-35%で発生します。

兄弟の75%で、逆流は無症候性です。

つまり、尿路感染症はありませんでした。

兄弟の逆流の頻度は、逆流の程度、性別、または患者の腎臓のしわの発生には依存しません。

兄弟が2〜3歳未満の場合、ほとんどの専門家は放射性製剤を使用した膀胱造影を推奨します。

3歳以上の子供は腎臓の超音波スキャンを受けるべきであり、異常がある場合は、MCPGを実行する必要があります。

腎臓の収縮(扁平ながく、薄い実質または完全な萎縮)、水腎症、結石拡張症、および上部尿管の垂直線条。

ジメルカプトコハク酸(DMYAK)を使用して腎臓をスキャンすると、腎皮質での薬物の蓄積が減少している領域を特定できます。

単一光子放出コンピュータ断層撮影は、腎臓のしわを決定する際のDMYAC法の感度をわずかに高めます。

静脈性尿路図(IVU)では、腎臓のしわは、カップの平坦化、腎実質の薄化、および腎臓セグメントまたは腎臓全体の皮質萎縮として定義されます。

超音波はまた、腎臓の一部の完全な萎縮または萎縮を決定することもできますが、カップの構造は通常区別がつきません。

DMNCの導入による腎臓のスキャンは、最も感度の高い方法です。

腎臓のしわは、MAG-3またはグルコヘプトネートで腎臓をスキャンすることによって十分に判断できます。

ただし、これらの方法はそれほど敏感ではありません。

超音波は、腎臓のしわを診断するための最も感度の低い方法の1つです。

この規則は、尿管の2つの原発の発達により、尿路が完全に2倍になった子供に適用されます。

これにより、同じ腎臓内に2つの別々の尿管と別々の腎盂が形成されます。

上部セグメントの尿管は、中腎管の頭部から発生します。

それは、胚形成の間中腎管に付着したままであり、したがって、さらに移動し、尿管に対して下方および内側に終わり、下部尿管を排出します。

したがって、下部のセグメントを排出する尿管はより頭側に配置され、上部のセグメントを排出する尿管は膀胱のより内側に配置されます。

最後の尿管のエクトピアがより一般的です。

膀胱の腎臓の下極を排出する尿管はより側方にあるため、その壁内断面は短くなります。

したがって、逆流が発生する素因は高くなります。

膀胱が成長して発達すると、逆流はしばしば自然に止まります。

自然に逆流が止まる可能性は、逆流の程度に直接関係します。

グレードIの逆流の子どもの約90%、グレードIIの75%、グレードIIIの50%、グレードIVの40%、およびグレードVの5%は、自然に逆流を停止します。

年齢が低いほど、逆流が停止する可能性が高くなります。

同じ程度の逆流を比較すると、完全に2倍になった子供の逆流が自然に停止する可能性は、2倍のない子供よりも大幅に低くなります。

逆流の自然停止は、症例の約10%で発生します。

平均年齢は2〜3歳です。

5-6歳の頃までです。

逆流のほとんどの子供では、10〜11年後に止まる可能性は低いですが、II度の逆流の子供では、14〜15歳で自然発生的な中止が記録されました。

医療には、排尿の方法、発達の予防、感染症の治療方法を子供に教えることが含まれます。

自分でトイレに行く方法を知っている子供たちは、しばしば排尿するように勧められます。

膀胱が不安定な(尿失禁)子供には、抗コリン作用薬が処方されることが多く、たとえば、オキシブチニンクロリド、臭化プロパンテリンです。

抗菌薬予防は、尿路感染症の発症を防ぐことを目的としています。

スルファメトキサゾールを含むトリメトプリム、トリメトプリムまたはニトロフラントインが通常処方されます。

これらの薬は、尿路感染症の原因である腸の細菌叢を抑制します。

予防に使用される投与量は、尿路感染症の治療に使用される投与量のおよそ○○です。

子どもは、3〜4か月ごとに尿および(または)培養尿を検査する必要があります。

12〜18か月ごとに、逆流の程度を制御できる膀胱造影が必要です。

通常、膀胱造影は放射性製剤を用いて行われます。

さらに、腎臓の成長の性質を明らかにするために、上部尿路の研究が行われます(超音波スキャン、静脈内尿路造影、またはD MYAT)。

感染症の発症が防止されていない子供では、腎臓のしわの発生率は、予防的治療を受けた子供と比較して大幅に高くなります。

逆流の患者のおよそ25-35%は、UTIの突破口を経験します。

症例の20%では、その後の検査で逆流が明らかになります

片側逆流患者の約20%の症例では、その後の検査で対側尿管への逆流が確認されます。 

失敗した医療は、UTIの進歩、抗菌薬に対するアレルギー反応、抵抗性のある子供、または逆流が10〜11歳以上の子供に持続する場合に考慮されます。

これらは排尿筋(膀胱)の制御されていない収縮であり、トイレに行くトレーニングが通常行われる2〜4歳以上持続します。

神経学的に健康な子供では、特徴的な症状は、排尿、尿失禁、および急速な排尿です。

膀胱の不安定性は逆流の子供によく見られ、逆流の程度の増加につながります。

膀胱が不安定な子供は抗コリン作用薬(オキシブテニンクロリド、臭化プロパンテリン)で治療され、定期的に排尿することも教えられています。

抗コリン作用療法と抗生物質予防療法を受けている膀胱が不安定な子供では、逆流の自然停止は、抗生物質予防療法のみを受けた子供に比べて一般的です。

通常、尿管膀胱瘻造設術は、逆流度Vのすべての子供に推奨されます。

逆流度が低い子供では、主な適応症は保存療法の失敗です。

したがって、UTIの画期的な進歩、薬物療法に対する耐性、予防薬に対するアレルギー反応、および10歳を過ぎても持続する逆流は、外科的治療の兆候です。

現在、ほとんどの泌尿器科医は、IV度の一次逆流の場合に逆流防止手術を推奨しています。

これは、自然停止の可能性が低く、腎臓のしわのリスクが高いためです。

逆流防止外科治療には、壁内尿管の作成が含まれ、その長さは幅の4〜5倍です。

尿管は、粘膜と排尿筋(筋肉)の間の粘膜下層に配置されます。

尿管膀胱瘻造設術、逆流のための最も一般的な外科的治療は、膀胱を開き、尿管を動員し、それを三角形を通して移動させることを含みます(コーエン法または経三角法)。

もう1つの方法は、尿管をわずかに高く、内側に動かしてから、尿管を通常の位置に下げることです。

尿管が膀胱の基部に固定され、膀胱の筋肉が尿管の周りに縫い付けられる膀胱外テクニックもあります。

そのような子供では、膀胱の近くの尿管は1つの膜に囲まれていて、共通の血液供給があります。

下半身に逆流が発生するという事実にもかかわらず、尿管尿管瘻造設術の「共通カバー」を作成する必要があります。

その間、両方の尿管が一緒に動員され、単一のブロックに再植え込まれます。

膀胱近くの上部極(尿管尿管吻合)です。

尿管膀胱瘻造設術を受けた子供の95〜98%で、外科的介入の良好な結果が観察されています。

膀胱尿管セグメントの閉塞および逆流、それらのそれぞれは、症例の約1〜2%で観察される。

治療が行われなかった、排尿障害のある子供の手術後の合併症の最も可能性の高い発症が確認されてます。

Lidbetter-Politano法に従って手術を受けた子供では、膀胱の可動部分を使用して尿管吻合を行う場合、膀胱の入口の場所で尿管がカールすることがあります。

空の膀胱を持つこれらの患者のほとんどでは、尿の通過は正常です。

しかし、膀胱が満たされると、下部尿管が凝固し、進行性の水尿管腎症が発症します。

この状態は高再移植症候群とも呼ばれます。

通常、尿管口は円錐形です。

逆流では、尿管は楕円形の口、馬蹄形の口、穴の形の口、または隙間のある口を持つことができます。

これらの名前は、膀胱の尿管の段階的な変化を反映しています。

尿管が広い場合、必要な長さのトンネルの形成は困難です。

そのような患者では、尿管は、その幅が尿管尿管瘻造設の成功を可能にするように、仕立てる、すなわち狭める必要があるのです。

これは2つの方法で実現されます。

1つ目は円錐形の切除で、尿管の外側の部分が移植レベルの2〜3 cm上にある部位まで切除されます。

別の方法は、尿管を狭める一方で、尿管を折り畳むか曲げることです。

尿管の奥深くにさまざまな物質を注入することにより、逆流を止めることができ、壁内トンネルを作成できます。

この技術は「STING」と呼ばれ、三角下注入を意味します。

以前は、実装にポリテフペーストが使用されていました。

この物質は、グリセリン中の熱分解テフロン粒子の懸濁液です。

そのようなテフロン粒子の骨盤リンパ節、肝臓、肺、および脳への移動が検出されたため、そのような介入のためのテフロンの使用は現在制限されています。

将来的には、コラーゲンや患者自身の脂肪組織など、他の物質が使用される可能性があります。

STINGの結果は、開腹手術と比較して劣っています。

患者の約70%は、最初の介入後に逆流を止めることができました。

ただし、STINGを繰り返した後、治癒した患者の割合は高く、90〜95%に達します。

腎臓の主なしわは、医療を受けている患者の約20%に発生します。

水腎症が検出されれば、出生前の逆流の診断が可能です。

しかし、逆流は胎児水腎症の最も一般的な原因ではありません。

出生前に逆流症と診断された子供の少年の割合は、どのくらいですか?

男の子は女の子よりも逆流の度合いが高いため、約80%は男の子です。

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